Aangifte sportongeval

Hierop zal Ethias de eventuele tegoeden storten
Vul hier in wat er precies gebeurd is
(bijvoorbeeld medespeler(s), tegenstrever,(s),...)
bv verstuiking, verrekking, breuk,....
bv enkel, arm, knie,...
vul hier eventuele opmerkingen toe
1 + 5 =