Aangifte sportongeval

Reserveer een tennisterrein Reserveer een padelterrein

Aangifte sportongeval

Familienaam slachtoffer *

Voornaam *

Straat en huisnummer *

Postnummer en gemeente *

Geboortedatum *

E-mail adres *

Bankrekeningnummer *

Hierop zal Ethias de eventuele tegoeden storten

Datum ongeval *

Uur ongeval *

Gedetaillerde omschrijving van het ongeval *

Vul hier in wat er precies gebeurd is

Naam en voornaam getuige(n) en functie *

(bijvoorbeeld medespeler(s), tegenstrever,(s),...)

Ben je werkombekwaam?

ja

neen

nog niet vastgesteld

niet van toepassing

Aard van het letsel *

bv verstuiking, verrekking, breuk,....

Plaats van het letsel *

bv enkel, arm, knie,...

Links of rechts *

links

rechts

niet van toepassing

Eventuele opmerkingen

vul hier eventuele opmerkingen toe

Maak de som *

3 + 7 =

Name